Tulehduskipulääkkeiden käyttö kissoilla

Polvinivelen keskellä sijaitsevat ristisiteet estävät sääriluun liikkumista eteen-taakse -suunnassa suhteessa reisiluuhun. Ristisiteitä on kaksi, etummainen ja takimmainen. Kun puhutaan ristisidevammasta, yleensä tarkoitetaan etummaisen ristisiteen vauriota. Takimmaisen ristisiteen katkeaminen on hyvin harvinaista ja se tapahtuu voimakkaan ulkoisen voiman (trauma) seurauksena. Samalla polvesta yleensä rikkoutuu muitakin rakenteita.

Polven etummaisen ristisiteen repeämä on tavallisin koiran tuki- ja liikuntaelimistön sairaus. Ristisiteen repeämää esiintyy monilla roduilla, mutta tavallista se on mm. rottweilereilla, chow-chow:lla, noutajilla ja mastiffeilla. Koiralla eturistisiteen repeämä voi olla myös trauman aiheuttama äkillinen tila. Koiralla polven ristiside tavallisimmin pettää osittain ja vähitellen viikkojen – kuukausien aikana ja lopulta katkeaa aivan normaalin liikunnan seurauksena. Ristisiteen pettämisen oire on ontuma. Kun ristiside on osittain poikki, ontuma on vaihtelevaa ja se voi tilapäisesti loppua kun raajaa rasitetaan vähemmän. Kun ristiside on kokonaan poikki, ontuma on yleensä jatkuvaa. Koiralla, jolla toisen polven ristiside on pettänyt on melko suuri todennäköisyys (n. 30%) saada sama vaiva toiseenkin polveen. Joidenkin tutkimusten mukaan tämä riski on tietyillä roduilla jopa 70%.

Ristisiteen pettämisen eräs syy on nykykäsityksen mukaan ”huonot takaraajan kulmaukset” eli reisiluun ja sääriluun välinen kulma lähestyy oikokulmaa, 180 astetta. Tällöin sääriluun yläpään nivelpinta ei enää ole vaakatasossa vaan taaksepäin vinossa. Tämän seurauksena aiheutuu sääriluuta eteenpäin työntävä voima joka kerta kun reisiluun nivelpinta tukeutuu sääriluun yläpään nivelpintaan. Tämä toistuva voima lopulta katkaisee etummaisen ristisiteen. Kulmauksiltaan ”normaalilla alkukantaisella koiralla” tällaista voimaa ei synny. Myös koiran ylipaino ja reiden huono lihastasapaino altistaa ristisiteen repeämälle.

Kun eturistiside on poikki, sääriluu pääsee koiran askeltaessa lonksumaan eteen-taakse –suunnassa suhteessa reisiluuhun. Tämä aiheuttaa kipua, ontumista sekä nivelrikkomuutosten kehittymistä ja usein myös vaurioittaa sisemmän nivelkierukan takahaaraa. Eläinlääkäri voi todeta eturistisiteen katkeamisen polvea tunnustelemalla, jos ristiside on kokonaan poikki ja jos katkeamisesta ei ole kulunut kovin pitkä aika. Nykyään eturistisiteen vauriot pyritään kuitenkin hoitamaan ennen kuin eturistiside katkeaa kokonaan. Tällöin kliininen diagnoosi perustuu tyypilliseen sairauskertomukseen ja havaittuun ontumaan. Koira on myös haluton koukistamaan kipeää polveaan ja sen vuoksi istuessaan pitää kipeää jalkaa hieman sivulla. Joskus polvi paksuuntuu erityisesti sisäpinnalta. Röntgentutkimus antaa myös viitteitä ristisidevammasta: nivelnesteen määrä lisääntyy ja havaitaan nivelrikkomuutoksia, luupiikkejä nivelen reuna-alueilla.

Diagnoosi varmistetaan polvinivelen miniavauksen tai polvinivelen tähystyksen avulla:

  • Eturistisiteen katkeaminen tai osittainen vaurioituminen todetaan
  • Nivelkierukoiden kunto tutkitaan ja rikkoutuneet kierukanosat poistetaan
  • Nivelpintojen kunto tutkitaan

Polvinivelen tähystyksessä polveen tehdään vain kolme pistohaavaa, joiden kautta tähystysinstrumentit viedään polveen. Tähystys aiheuttaa siten vähemmän kipua kuin miniavaus ja toipuminen on nopeampaa. Myös nivelkierukoiden vammat voidaan tähystyksellä tutkia paremmin.

Eturistisiteen repeämän hoito:

1) Ei –kirurginen hoito:

Pienellä koiralla, alle 3– 6 kg painoisella, polveen kohdistuvat voimat ovat niin pieniä, että voidaan kokeilla ei-kirurgista hoitoa. Ristisidevamma aiheuttaa polveen ärsytystilan, joka johtaa nivelkapselin paksuuntumiseen. Odotetaan, että polven nivelkapseli paksuuntuu ja polven lonksuminen vähenee tai loppuu. Tässä menetelmässä on omat ongelmansa. Odotettaessa voi käydä niin, että polven sisemmän nivelkierukan takahaara rikkoutuu ja se aiheuttaa kipua. Nivelkierukkavamma vaatii usein kirurgisen hoidon, rikkoutuneen kierukanosan poiston. Odotettaessa polveen kehittyy usein myös nivelrikkomuutoksia, jotka heikentävät kirurgisen hoidon ennustetta.

2) Menetelmät, joissa katkennut ristiside korvataan:

Yli 4 – 7 kg painoisilla koirilla ristisidevamman hoidoksi suositellaan leikkaushoitoa varhaisessa vaiheessa, ennen kuin nivelrikko ehtii kehittyä vaikea-asteiseksi. Vuosien varrella on kehitetty lukuisia leikkaustekniikoita, joissa katkennut ristiside korvataan. Yleisimmin käytetyssä menetelmässä asennetaan kovaa rasitusta kestävä nailon-, polyeteeni-, polyesteri- tai komposiittiommel reisiluun alapään takaosan ja sääriluun yläpään etuosan väliin anatomisesti samaan suuntaan kuin etummainen ristiside. Toinen, nykyään harvemmin käytetty menetelmä, on tukea polvi käyttäen reisilihaksiston jännekalvosta otettua siirrettä. Näiden leikkausmenetelmien jälkeen liikuntaa rajoitetaan parin kuukauden ajaksi, jolloin polven nivelkapseli paksuuntuu ja antaa lisätukea polvelle.

Molempiin edellä mainittuihin menetelmiin liittyy ongelmia: tuenta voi pettää osittain tai jopa kokonaan. Tuennan pettämisen jälkeen polvi on taas epästabiili ja nivelrikkomuutokset etenevät. Tuennan pettäminen altistaa myös sisäsivun nivelkierukan takahaaran vaurioille. Painavilla ja aktiivisilla koirilla tuennan pettäminen on todennäköisempää. Myös epätavallisen jyrkkä sääriluun yläpään niveltason kulma altistaa ristisiteen ja tuennan pettämiselle. Ompeleiden ja jännekalvosiirteiden pettämisen takia on kehitetty leikkaustekniikka, jossa polvi tuetaan käyttäen komposiittinauhaa (”Tightrope”) joka kiinnitetään luun pintaan tukeutuvien aluslevyjen väliin. Valitettavasti myös tämä tuenta voi pettää tai löystyä.

3) Menetelmät, joissa ristisiteen katkeamisen syy pyritään korjaamaan:

Kuten edellä on mainittu, koiran polven ristisiteen katkeamisen eräänä syynä pidetään sitä, että sääriluun yläpään nivelpinta ei ole vaakatasossa vaan vinossa taaksepäin. Tämä aiheuttaa sääriluuta eteenpäin työntävän voiman aina kun koira varaa painoa takaraajalleen. Kun isoilla ja aktiivisilla koirilla polven tuentaan perustuvilla menetelmillä hoitotulokset ovat olleet epätyydyttäviä, on kehitetty joukko uudempia menetelmiä, joissa sääriluun yläpään luisia rakenteita muutetaan siten, että sääriluuta eteenpäin työntävää voimaa ei enää synny ja etummaista ristisidettä ei enää tarvita.

TPLO

Sääriluun yläpään nivelpinnan kääntö vaakasuoraan asentoon, Tibial Plateau Levelling Osteotomy eli TPLO, on näistä uudemmista menetelmistä eniten käytetty. On myös varsin hyvä tieteellisiin tutkimuksiin perustuvaa näyttö siitä, että nivelrikon kehittyminen on TPLO -menetelmässä vähäisempää kuin polven tuentaan perustuvissa leikkausmenetelmissä. TPLO –leikkauksessa sääriluun yläpäähän tehdään kaareva sahaus, sääriluun yläpään niveltaso käännetään vaakasuoraan asentoon ja kiinnitetään uuteen asentoonsa teräslevyllä ja –ruuveilla. Samalla voidaan tarvittaessa korjata raajan asentovirheitä (mm. raajan sisäänpäin kiertynyt asento). Jos sääriluun edestakainen liike suhteessa reisiluuhun on suuri ennen leikkausta, nivelkierukkavamman riskin pienentämiseksi voidaan tehdä nivelkierukan takahaaran kiinnityssiteen katkaisu (meniscal release).

Toipuminen TPLO -leikkauksen jälkeen on nopeaa. Koirapotilas käyttää leikattua jalkaansa varsin hyvin yleensä jo parin päivän kuluttua leikkauksen jälkeen. Noin kuuden viikon ajan potilas saa liikkua taluttimessa ja mm. liukastelua ja riehumista vältetään. Liikkuminen pehmeällä alustalla, metsässä, lumessa yms. edistää raajan liikkuvuutta ja voimaa. Myös uiminen ja vesijuoksumattoharjoitteet voidaan aloittaa 1 – 2 viikkoa leikkauksen jälkeen. Noin kuuden viikon kuluttua leikkauksesta todetaan sääriluun sahauksen luutuminen röntgentutkimuksessa ja sen jälkeen potilas liikkua myös ilman talutinta.

TPLO –leikkaus on kalliimpi  kuin perinteiset polven tuentaan perustuvat menetelmät. Sääriluun yläpään sahauksen kiinnityksen pettäminen on mahdollista, mutta hyvin harvinaista, kun isokokoisillekin koirille on nykyään saatavilla kestävät levyt.

TTA

Sääriluun kyhmyn, polvilumpiojänteen kiinnityskohdan siirtäminen eteenpäin (Tibial Tuberosity Advancement, TTA) on Euroopassa varsin suosittu menetelmä eturistisidevaurion hoitamiseksi. Sääriluun kyhmy ja sääriluun etu-yläreuna sahataan irti ja siirretään eteenpäin sekä hieman ylöspäin ja kiinnitetään uuteen asentoonsa erikoislevyllä ja sahauslinjaan asennettavalla korilla. Kuten TPLO –menetelmässäkin, nivelkierukan takahaaran kiinnityssiteen katkaisu on tarpeen kierukkavamman riskin pienentämiseksi, jos sääriluun edestakainen liike suhteessa reisiluuhun on suuri ennen leikkausta.

Toipuminen TTA leikkauksen jälkeen on nopeaa. Koirapotilaan jatkohoito TTA –leikkauksen jälkeen on samanlainen kuin TPLO –leikkauksen jatkohoito.

TTA -leikkaus on suunnilleen saman hintainen kuin TPLO –leikkauskin. Sääriluun yläpään kyhmyn kiinnityksen pettäminen on mahdollinen, mutta melko harvinainen komplikaatio.

TWO, TTO, TTA rapid

TPLO –menetelmän perusperiaatteen pohjalta on kehitetty useita leikkaustekniikoita, joissa kaikissa sääriluu yläpään luisia rakenteita muutetaan. Tällaisia menetelmiä ovat mm. TWO (Tibial Wedge Osteotomy), TTO (Triple Tibial Osteotomy)  ja TTA rapid. Näitä tekniikoita käytetään melko vähän.

 

Takaisin verkkoklinikan pääsivulle
Takaisin etusivulle


Artikkelin kirjoittaja: Esa Eskelinen, ELL
Artikkelin kirjoitusvuosi: 2013

© 2013 Apex Malmin Eläinklinikka. Lyhyt lainaus artikkelista sallitaan, kun artikkelin kirjoittaja, Malmin Eläinklinikka Apex ja kirjoitusvuosi mainitaan.